Intervenção do Ministro da Saúde na cerimónia de abertura do 24.º Encontro de Clínica Geral, em Loulé 21 de Março de 2007
Exmo. Dr. Eduardo Mendes (Presidente da Associação e do Encontro)
Exmo. Dr. José Luís Biscaia (Coordenador da Comissão Científica)
Exmo. Dr. Rui Nogueira (Coordenador da Comissão Organizadora)
Membros da Comissão Científica
Minhas Senhoras e Meus Senhores
Desejo cumprimentar a Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral que, através da realização destes Encontros, através da defesa da formação profissional dos seus associados, tanto contribui para a dignificação profissional, social e humana dos médicos de clínica geral e medicina familiar.
O tema do Encontro deste ano é: «Gerir o Conhecimento, Desenvolver a Prática». De facto, gerir o Conhecimento e desenvolver a Prática são os dois princípios essenciais para a reforma dos cuidados de saúde primários (CSP). Ambos perseguem o mesmo objectivo: proporcionar cuidados optimizados aos doentes. A reforma dos CSP incide sobre a identificação clara de prioridades dos doentes e das comunidades no que diz respeito aos cuidados de saúde. O Conhecimento e a Prática podem apoiar-se mutuamente e reforçar as capacidades do médico em todo o processo de melhoria dos cuidados prestados. Melhoria qualitativa de cuidados como a vossa ética profissional e a vossa apetência científica impõem. Melhoria nos resultados da vossa actividade, mensurável em ganhos de equidade, de efectividade e de eficiência.
É um truísmo afirmar-se que a área da Medicina está em constante mudança, requerendo novos conceitos, estratégias e opções no que diz respeito aos serviços prestados, à formação, à educação e à qualidade. Mas nem por ser truísmo deixa de nos obrigar a agir. Os cuidados modernos, com recurso às tecnologias de ponta, as variações demográficas, as alterações dos padrões de morbilidade, o aumento das expectativas dos utentes, a exigência de uma abordagem humanística e o crescente rigor ético, a aproximação facultada pelos novos meios de comunicação, para além de outros factores ligados às tecnologias da informação, provocam um grande impacto nas estratégias de formação e na qualidade, assim como nas expectativas dos próprios médicos. É nesse contexto que se procuraram transformar centros de saúde, de modelo esforçado mas desgastado, em unidades de saúde familiar (USF) de geometria, estrutura e titularidades variáveis, ajustadas ao espaço, ao tempo, às necessidades e aos meios. Agrupamentos de centros de saúde sob a forma de unidades locais de cuidados de saúde primários, onde a governação clínica se possa realizar, virão a dar às USF o enquadramento global e organizado de que elas carecem, superando o tradicional amorfismo técnico-científico de centros de saúde de missão final nunca alcançada.
Os requisitos emergentes dos sistemas de saúde centrados nos resultados e na relação custo-efectividade, combinados com novos paradigmas de aprendizagem centrados em conhecimentos geradores de competência, no desempenho, confluíram como pano de fundo para a reorganização dos cuidados de saúde primários. Aproximam-se do objectivo de melhorar o estado de saúde geral da população, pela proximidade de cuidados, pelo acompanhamento dos doentes e por um novo impulso às iniciativas de prevenção. O enfoque na promoção de saúde e a adopção de boas práticas impostas pela evidência clínica deverão ter como resultado o melhor uso de recursos utilizados no tratamento da doença e a melhoria da qualidade clínica e, consequentemente, ganhos de efectividade no Serviço Nacional de Saúde. Melhor qualidade clínica pode também facilitar ganhos de eficiência, como têm demonstrado estudos preliminares sobre o desempenho do RRE (regime remuneratório experimental) e das USF.
A prioridade à formação de novos especialistas em Medicina Geral e Familiar não pode omitir outros actores que convosco trabalham no dia-a-dia: enfermeiros, técnicos superiores, outros técnicos, pessoal administrativo e auxiliar. É necessário identificar as carências de formação que, colmatadas, os conduzam a ampliar conhecimentos e melhorar a prática, acompanhando o vosso entusiasmo. Para que não se quedem ensimesmados, relutantes ou antagonistas. Contamos convosco para nos ajudarem nesse trabalho.
Gostaríamos também que discutísseis neste Encontro a vossa actividade de formadores e orientadores. Sei que o tendes feito várias vezes em reuniões específicas. O futuro prepara-se preparando os mais novos. Mesmo com sacrifício nas tarefas e deveres do quotidiano. A recompensa virá depois, mas também pode ser quase concomitante: acompanhar um formando exige sempre de nós uma reflexão e um aperfeiçoamento. Estamos perante um bom investimento.
Sei que ireis discutir, provavelmente, o alargamento do tempo do internato. Como sabeis, um ano de alargamento representa um ano de oclusão nas saídas profissionais. Para que este argumento não vos detenha, agradecemos sugestões de diluição desta perda de recursos, como por exemplo, realizar o alongamento de um ano em dois semestres ou três quadrimestres, em dois anos diferentes. Não temos ideias pré-concebidas; estamos certos que nos órgãos competentes será possível alcançar soluções de muita vantagem, com a vossa colaboração
Há um ano atrás, quando aqui estivemos em 8 de Março, o nosso discurso estava baseado em críticas ao passado, acumulado de incertezas, inacção e erros e em promessas. Imensa retórica. Estávamos então muito contentes com o número de candidaturas a USF apresentadas. Doze meses depois, registámos a criação de 52 USF já em pleno funcionamento, com mais 23 aprovadas, aguardando abertura, e mais 72 apresentadas, aguardando avaliação. As 75 USF já aprovadas darão médico de família a mais 92 mil utentes, hoje sem ele.
Há um ano, receávamos o envelhecimento rápido dos profissionais existentes, devido à baixa atractividade da carreira. Encontravam-se em formação apenas 350 internos, tendo sido admitidos em Medicina Geral e Familiar, em 2004, apenas 123 internos, uns escassos 16% do total dos internos admitidos. Um ano depois, registámos 558 internos em formação e 183 admitidos ao longo de 2006, o que fez subir a quota de admissão para 22%. A nossa meta será alcançar 25 a 30%, em função das flutuações da oferta formativa, mas temos bem a noção de que, ou aproveitamos o bom ambiente actual, com um lote de bons alunos e alunas a escolherem esta especialidade, ou então resignamo-nos à subalternidade.
Há um ano, prometíamos terçar armas pelo modelo retributivo que desejávamos «generoso e incentivador». Hoje ele aí está, aprovado em Conselho de Ministros, à espera de negociações já agendadas com os parceiros sociais. Não foram poucos os que descreram de podermos chegar até aqui. Com gáudio dos profetas da desgraça, sempre desejosos de festejar o falhanço. Enganaram-se.
Há um ano, comprometíamo-nos a facultar a cada USF instalações novas ou remodeladas, equipamentos, material clínico, sistemas de informação e respectivo apoio, bem como facilidades na mobilidade dos integrantes. Hoje, registamos que cada nova USF nasce acoplada a um sistema de informação, a um sistema de contratualização, a um compromisso com a população que serve, a um compromisso com a sua auto-estima, simbolicamente confirmado em fardamento próprio, logótipo, modelo organizativo específico e orgulho no serviço prestado aos cidadãos. Assistimos em cada nova USF criada a uma pequena festa, os eleitos locais presentes, as forças sociais curiosas, interessadas e colaborantes, os arrebiques e atavios de última hora realizados pelo próprio pessoal com o carinho de quem cuida da casa e de causa própria. Onde pára o anterior modelo burocrático? Onde ficou a sensação de cumprir um mero fardo legal? Como se esqueceram as guerrilhas institucionais ou as meras quezílias pessoais? O movimento tudo ultrapassou, sem decretos, despachos, circulares, ordens de serviço. Maré tranquila e silenciosa que rodeou obstáculos e permitiu navegar sem escolhos.
De há um ano para cá tanta coisa mudou e para melhor. Daqui a um ano tudo será diferente, de novo. Teremos mais USF, talvez duas a três vezes o número actual. Ou mesmo mais. Teremos USF onde elas mais falta fazem, nas zonas periurbanas carecidas de médicos para uma população a descoberto.
Mas também esperamos ter USF em zonas do interior, sobremedicalizadas, onde nada justifica o ciclo vicioso e dispendioso das consultas de recurso, tornadas necessárias pela indisponibilidade regular das equipas mobilizadas em serviços nocturnos de baixa procura e elevada insegurança. Sim, teremos USF no interior do país, finalmente. E estou certo que por vontade dos interessados. Todos sabemos que a vontade própria e a fé movem montanhas, a vontade alheia impõe obrigações. Ajudaremos os integrantes a optarem pela primeira modalidade. Na certeza de que nada ficará como dantes. Os centros de saúde vão ter, todos, o seu funcionamento alterado, tenham ou não USF instaladas. Essas modificações serão orientadas para a obtenção dos mesmos resultados já hoje obtidos pelas USF, através da associação de centros de saúde em unidades locais de CSP. O actual nível subregional cederá a sua gestão a serviços prestadores de proximidade, gerando núcleos de especialização produtiva para as funções logísticas. As unidades locais de CSP ficam assim habilitadas à prática de uma verdadeira governação clínica, até hoje inexistente.
Estaremos cada vez mais à vontade para afirmar que o conceito de cuidados de saúde primários deve ser considerado independente do atendimento de urgência, deixando de conter o atributo de permanência que obriga a serviços de porta aberta sem condições qualificadas. Os cuidados de saúde primários, por definição, devem estar disponíveis e acessíveis até às 20 ou 22 horas, limite máximo aceitável para uma organização que não rompa a ligação do doente ao seu médico. Depois dessa hora, os cuidados dificilmente se podem considerar familiares, a não ser através de breve contacto telefónico, quando e se pertinente, para passarem a ser vistos como situações de urgência ou emergência e como tal devidamente tratados em localização concentrada e adequada, as verdadeiras urgências, das três modalidades que conhecemos: básicas, médico-cirúrgicas e polivalentes.
Uma vez requalificadas as urgências e constituída uma rede coerente, torna-se necessário reanalisar o dispositivo ainda em vigor, constituído à base dos 79 serviços de atendimento permanente (SAP), instalados nalguns centros de saúde, a funcionarem ainda em regime de 24 horas diárias. Temos que criar as condições para que o escasso número de consultas nocturnas em SAP seja progressivamente absorvido pelo melhor funcionamento dos centros de saúde, quer através da constituição de USF, quer através do alargamento do seu período de funcionamento quando não se consigam mobilizar as vontades. Mas uma coisa é certa: SAP não é urgência. É uma ilusão da história recente, que importa reconverter gradualmente, para melhor servir os cidadãos.
Cuidar das USF é necessário, elas não navegam sozinhas. Carecem de acompanhamento e até de apoio. As unidades de saúde familiar, à medida que o seu sistema de informação o permitir, contratualizam com as ARS os ganhos de eficiência estimados em redução do consumo desnecessário de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Este novo modelo obriga a um permanente acompanhamento e avaliação de resultados, distinguindo as diferenças de desempenho por referência a objectivos de satisfação dos utilizadores e dos profissionais e também a objectivos de eficiência, com base em indicadores previamente contratualizados.
Este sistema consolida e alarga o modelo de incentivos dos médicos a todos os profissionais das USF, potencializando aptidões e competências de cada profissional e premiando o desempenho individual e colectivo, em obediência a objectivos de eficácia, eficiência e acessibilidade aos cuidados de saúde primários. Este modelo remunera os médicos e enfermeiros em função de capitação e por alguns actos específicos, o que permite que se possam rapidamente mudar as prioridades na saúde pública. Este modelo recompensa melhor os profissionais que mantiverem a população com melhores níveis de saúde, porque não retribui apenas segundo o número de consultas, mas premeia a satisfação das pessoas, que tenderão a querer estar inscritas onde se sintam melhor. Significa que tudo aquilo que esteja associado à produtividade dos médicos, como a actividade que desenvolvam além do horário normal de 35 horas semanais, o número de doentes que atendam sobre a sua própria lista, a quantidade de grávidas e doentes crónicos que sigam, entre outras variáveis, corresponderão a valores integrados na remuneração regular de cada médico.
Nos locais onde estão em funcionamento as USF, os resultados positivos começam a ser visíveis: na redução de procura de consultas fora do horário normal dos centros de saúde; na maior personalização do contacto entre médico e utente; no menor tempo de espera pela consulta regular; no mais alto grau de satisfação de utentes e prestadores; no menor dispêndio em medicamentos e meios de diagnóstico, por redução de redundâncias, sobreposições e variações na prescrição terapêutica. Mas não podemos adormecer sob os louros conquistados.
Novas responsabilidades impõem novos patamares institucionais. Em breve, terá que ser reconfirmada a Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários para, com pequenos ajustes, continuar a sua acção dentro do mesmo quadro de valores que guiou a actuação do primeiro ano e meio de funcionamento da Missão. A eficiência e a efectividade do novo modelo de funcionamento dos CSP serão objecto de uma estratégia de acompanhamento e avaliação que integre as vertentes clínica, funcional, legal e financeira. Não se tratará apenas de conduzir o processo de criação de mais USF, mas contribuir para a consolidação do conceito de autonomia de gestão de modo que os CSP em Portugal se consolidem, sejam sinónimo de excelência e confiram aos cidadãos a tranquilidade, a segurança e a qualidade de há muito prometida e escassas vezes concedida.
Senhoras e Senhores Participantes,
Quero cumprimentar-vos pela vossa presença numerosa e entusiástica neste 24.º Encontro. Quero dizer-vos que estamos já mais próximos da satisfação profissional que do simples dever cumprido; da qualidade acrescida no desempenho, que da simples rotina quantitativa; da realidade que do sonho.
O modelo que convosco estamos a construir é o único que em simultâneo permite melhor «gerir o conhecimento», «desenvolver a prática», instaurar a confiança nos cidadãos e ampliar os ganhos de saúde dos portugueses no primeiro ponto de contacto deles com o sistema de saúde. Primeiro contacto, primeira impressão, primeiro apoio. É aí que se ganha a confiança. É aí que se deve exigir mais garantida qualidade.
Que os vossos trabalhos de ajudar a gerir o conhecimento e a melhor desenvolver a prática se multipliquem e alcancem todos os locais onde desempenham a vossa missão, chegando também àqueles dos vossos colegas e colaboradores que aqui não podem estar.